Assurance santé: qu’est-ce que le contrat responsable?

Vous avez souscrit une mutuelle santé? Sachez que depuis 2006, la majorité des contrats d’assurance complémentaire santé sont dits « contrats responsables »!

1/ Un contrat qui impose le respect du parcours de soins coordonnés

Depuis le mois de janvier 2006, le contrat responsable est entré en vigueur. Il désigne le contrat d’assurance complémentaire santé qui favorise le respect du parcours de soins coordonnés défini par la loi sur la sécurité sociale.

Les contrats mutuelles responsables doivent assurer un bon niveau de remboursement sur des prestations importantes : remboursement des consultations, des médicaments, ou encore des analyses médicales.

Les dispositions du contrat responsable imposent le respect de l’ensemble des mesures liées au parcours de soins coordonnées autour du médecin traitant.

En 2006, la sécu vous invitait à désigner un médecin traitant. Ce dernier est devenu le coordinateur de votre parcours de soins. En d’autres termes, vous devez le consulter avant tout autre praticien (sauf exceptions : urgence, éloignement géographique, enfants de moins de 16 ans, consultations chez un ophtalmologue, gynécologue, neurologue et neuropsychiatre pour les moins de 25 ans.)

Si vous respectez donc ces dispositions, vous serez très bien pris en charge par votre assurance complémentaire santé.

Bon à savoir: le contrat responsable ne rembourse pas la participation forfaitaire de 1 euro et les pénalités financières liées au non respect du parcours de soins.

2/ Des pénalités pour l’assuré en cas de non respect du contrat responsable

Vous devez consulter un médecin spécialiste et vous avez choisi de ne pas passer par votre médecin traitant? Sachez que si vous vous adressez directement à un médecin sans l’avis de votre médecin traitant, vous serez moins bien remboursé par la Sécurité sociale.

En effet, le taux de remboursement passera de 70 % à 30 %! Par ailleurs, en cas de consultation d’un spécialiste hors du parcours de soins, ce praticien peut facturer sa consultation 33 € au lieu de 25 €, sachant que les 8 € supplémentaires ne seront pas remboursés par la Sécurité sociale.

La majorité des contrats responsable ne vous remboursera pas cette différence de prix, qui restera donc à votre charge!

En bref: Le contrat responsable incite les assurés à respecter le parcours de soins coordonné par leur médecin traitant.